UN SOLO CAMINO
SWORD IN THE PULPIT
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FICHA DE INSCRIPCIÓN Y CONSENTIMIENTO PARA LA PRÁCTICA DE LAS ARTES MARCIALES DE CONTACTO KENPO
DATOS DEL ESTUDIANTE
Apellidos:
Nombres:
Cédula:
Domicilio:
Ciudad:
Teléfono:
Celular:
E-mail:
Fecha de Nacimiento:
En caso de Emergencia Contactar a:
AUTORIZACIÓN PARA MENORES DE EDAD
DATOS DEL TUTOR
Nombre:
Cédula:
Parentesco:
DATOS MÉDICOS DEL ALUMNO
Enfermedades Preexistentes:
Enfermedades Recurrentes:
Alergias:
Medicamentos:
Cuidados Especiales:
Intervenciones Quirúrgicas y condiciones de importancia:
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